Wer in der Medizinischen Poliklinik im Unispital Basel (USB) einen Termin braucht, wartet gut und gerne mal vier Wochen oder länger. Das bestätigt der stellvertretende Chefarzt Michael Mayr: «Die Auslastung ist hoch», sagt er.
Und sie wird von Jahr zu Jahr höher. Bei gleichbleibendem Personalbestand behandeln die Fachkräfte mehr und mehr Patientinnen und Patienten. Waren es 2012 noch rund 18’000 Konsultationen, leistete die Poliklinik im vergangenen Jahr deren 21’000 (allgemeine Innere Medizin ohne Fachkliniken).
Das Rezept gegen die hohe Auslastung wäre, das weiss Michael Mayr, eigentlich ein einfaches: «Es bräuchte mehr Personal», sagt er. Denn langsam, aber sicher kommen auch die Angestellten an ihre Kapazitätsgrenzen. Im Leistungsbericht 2016 der Medizinischen Poliklinik wird das so umschrieben: «Bei gleichbleibenden Personalressourcen ist ein solches Resultat (die Zunahme der Konsultationen, Red.) – trotz kontinuierlicher Prozess-Optimierung – nur mit hochmotivierten Mitarbeitenden möglich.»
Michael Mayr nennt die Fakten: 2012 hatte ein Pflegender im Schnitt 1900 Patientenkontakte, 2016 waren es bereits deren 2300. Bei den Mitarbeitenden der Administration wurde gar ein Anstieg von 4200 auf 6000 Patienten pro Vollzeitstelle in nur vier Jahren verzeichnet.
«Mit vielen Bemühungen zur Optimierung ist es gelungen, in den letzten Jahren pro Vollzeitstelle mehr Patienten zu sehen und zu behandeln», sagt Mayr. Und trotzdem: «Der Kostendeckungsgrad ist ungenügend.»
Mit anderen Worten: Es gelingt der Klinik nicht, schwarze Zahlen zu schreiben. Sie ist ein Verlustgeschäft, obwohl sie sehr gefragt ist und die Prozesse längst optimiert sind.
Kritik am Tarifsystem Tarmed
Warum es «trotz ständiger Anpassungen und Optimierungen eher ungünstig» sei, «in der ambulanten Inneren Medizin/Poliklinik zumindest kostenneutral zu arbeiten», liegt für den stellvertretenden Klinikleiter Michael Mayr auf der Hand: Es sei «nicht primär das steigende Patientenaufkommen das eigentliche Problem, sondern das Tarifsystem».
Konkret: «Der Taxpunktwert liegt in Basel aktuell bei 91 Rappen. Er gilt sowohl für Hausärzte als auch für uns als universitäre Klinik. Es ist klar, dass das nicht aufgehen kann», sagt Mayr. Eine Anpassung könnte Abhilfe schaffen: «Wir bräuchten Taxpunktwerte von circa 1.10 Franken, um in die schwarzen Zahlen zu kommen.»
Das Problem werde sich, so Mayr, nur noch verschärfen. «Im Bereich der ambulanten Inneren Medizin im kommenden Jahr wird sich das noch weiter zu unseren Ungunsten verändern», sagt er. Die geplanten Eingriffe in das Tarifsystem Tarmed für 2018 führen aus seiner Sicht «zu einer einseitigen und nicht sachgerechten Entschädigungskürzung in der ambulanten Versorgung unserer Patientinnen und Patienten. Dies trifft sowohl die Kliniken wie auch die freien Praxen, die ambulante Patienten behandeln.»
Die Kostenfrage
Mayr räumt ein, dass Hausärzte in der Regel günstiger arbeiten. Aber das sei nicht der Punkt: Man könne die Funktion, die Dienstleistungen und das Aufgabengebiet einer Poliklinik nicht mit denjenigen von Hausarztpraxen vergleichen. Vielmehr würden sich die beiden Systeme ergänzen. Mayr betont, die Aufgabe der Poliklinik bestehe ja gerade darin, «einen Mehrwert für die Hausärzte zu schaffen und als medizinische Poliklinik einer Fragmentierung der Patientinnen und Patienten entgegenzuwirken». Man würde mit dem universitären, «ganzheitlichen» Ansatz, der in der Poliklinik gepflegt werde, längerfristig viele Gesundheitskosten sparen, ist er überzeugt.
Viele Patientinnen und Patienten würden direkt von den Hausärzten an die Poliklinik überwiesen, sagt Mayr. Die Poliklinik sei für «weiterführende Abklärungen» da, «wenn es für den Hausarzt nicht mehr weitergeht». Man sei keine «teure Konkurrenz zu den Hausärzten», vielmehr sehe man die Poliklinik als «sinnvolle Ergänzung», so Mayr: Schliesslich würden Patientinnen und Patienten «nach Erfüllung und Lösung des Auftrags rücküberwiesen, da die Hausärzte für die Langzeitbetreuung der ‹kostengünstige› Ansprechpartner sind».
Dass Patienten in einer Poliklinik mitunter viel kosten, ist Mayr bewusst – doch das liege in der Natur der Sache: «Es ist richtig, dass gewisse Patientinnen und Patienten (sehr) hohe Kosten verursachen, auch Patienten mit seltenen Erkrankungen oder Patientinnen und Patienten mit zeitgleich mehreren Krankheiten», sagt Mayr. Er fügt an: «Die Patientinnen und Patienten können sicher nichts dafür und ihnen sollte trotzdem weiterhin die Türe für die ‹teure› Universitätsklinik offenstehen.»
Der Teufelskreis
Bei der Kostenfrage sind die Meinungen geteilt – für den Branchenverband Santésuisse haben die Probleme der ambulanten Poliklinik nichts mit den Tarifen zu tun. Sprecher Christophe Kaempf sagt: «Die Leistungserbringer müssen die Kriterien Wirksamkeit, Zweckmässigkeit und Wirtschaftlichkeit einhalten. Das heisst konkret, dass der Leistungserbringer sich auf das Mass beschränken muss, das im Interesse der Versicherten liegt und für den Behandlungszweck erforderlich ist. Also nicht zu wenig und auch nicht zu viel.»
Dieser Befund hilft Michael Mayr herzlich wenig: Er und sein Team seien «seit vielen Jahren im ständigen Bemühen, unsere Abläufe zu verbessern und unsere Kosten zu senken».
Aber es reicht nicht, und der Erfolg des Angebots macht die Sache schlechter, nicht besser: Jeder einzelne Patient vergrössert das Minus in der Bilanz der Poliklinik. Und das führt zu einem Teufelskreis, so Mayr:
«Wenn der einzelne Patient nicht kostendeckend behandelt werden kann, steigt das Defizit mit der Anzahl zu behandelnder Patienten. Es ist daher verständlich, dass die Budgetverantwortlichen notwendigen Investitionen in Personal und Infrastruktur bei steigender Anzahl von Patientinnen und Patienten im ambulanten Bereich zurückhaltend gegenüberstehen, um einer Ausweitung des Defizits entgegenzuwirken.»
Das wiederum habe, so Mayr, potenziell weitere negative Folgen für die Kosten im gesamten Gesundheitssystem. Folgen, die – falls Mayr Recht hat – nicht im Interesse der Allgemeinheit sein dürften. Er beschreibt einen neuen Teufelskreis, diesmal mit finanziellen Folgen: Wenn die notwendigen Investitionen aus den oben genannten Gründen ausbleiben, dann seien «Abstriche in der Dienstleistung» die Folge – zum Beispiel die bereits beklagten «zu langen Wartezeiten auf einen Termin oder am Behandlungstag selbst».
Das wiederum kann laut Mayr «dazu beitragen, dass sich Patienten direkt auf dem Notfall melden und dort Kapazitäten zusätzlich binden. Der Notfall hat eine Aufnahmepflicht, kann also niemanden abweisen, die dort erbrachten Leistungen sind enorm.» Nicht nur enorm beeindruckend, was die medizinische Leistung betrifft – sondern auch enorm teuer, möchte man anfügen. Bereits ist jeder dritte Patient auf der Notfallstation gar kein Notfallpatient – ein unendlich teurer Trend.
Neue Tarife: Die Poliklinik sieht schwarz
Laut Mayr wird es nur noch schlimmer. Denn die angestrebten Veränderungen im Tarifsystem Tarmed sehen für das kommende Jahr unter anderem vor, dass die pro Patient zur Verfügung stehende Konsultationszeit reguliert wird. Und zwar, erklärt Mayr, «indem tariflich nur noch 20 Minuten pro Patient und Konsultation abgerechnet werden dürfen».
So werde es noch viel schwieriger, Patientinnen und Patienten «qualitativ gut und zugleich kostendeckend zu behandeln, respektive es verunmöglicht dies gänzlich», moniert der stellvertretende Poliklinik-Leiter. Besonders hart werde es Patientinnen und Patienten treffen, die mehrere Erkrankungen gleichzeitig haben, solche mit seltenen Krankheiten – «und die jüngsten, also Kinder, und ältesten, sprich betagte Patientinnen und Patienten».
Hier besteht für Mayr ein «möglicher Fehlanreiz, um den fehlenden Ertrag auszugleichen»: Da man in vielen Situationen unmöglich in 20 Minuten eine Konsultation durchführen könne, «könnten Ärzte und Kliniken vermehrt in Versuchung gebracht werden, ertragssteigernde Untersuchungen anzuordnen, damit der Fall rentiert». Mit anderen Worten: Wenn es über die Tarmed-Punkte nicht kostendeckend geht, dann steckt man die Patienten halt beim Spezialisten in die Röhre, auch wenn man schon vorher weiss, dass das eigentlich nicht nötig wäre.
Die Verzweiflung über die 20-Minuten-Regel bringt Michael Mayr in der Deutlichkeit eines Verantwortlichen zum Ausdruck, der noch keine Lösung für ein Problem gefunden hat, das immer näher kommt:
«Wie wir in den Ambulanten Kliniken mit den geplanten Veränderungen im Tarifsystem 2018 umgehen können? Wir wissen es wirklich noch nicht, wie das gehen soll. Vor der gleichen Problematik dürften auch die freien Praxen und niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen stehen.»
So reagieren Basel-Stadt und Santésuisse
«Das Spannungsfeld ist dem Gesundheitsdepartement grundsätzlich bekannt», antwortet GD-Sprecherin Anne Tschudin auf die Frage, ob man der Probleme der hohen Auslastung und der finanziellen Situation der Medizinischen Poliklinik am USB gewahr sei. Es seien dem Gesundheitsdepartement (GD) allerdings keine Klagen aufgrund von «übergebührlicher Belastung des Personals» bekannt, im Falle etwaiger zu hoher Auslastungen sei es am USB, die Situation zu überprüfen und für Abhilfe zu sorgen.
«Nicht nachvollziehen» könne man die «pauschale Feststellung» zum Tarifsystem Tarmed. Man müsse die Positionen genauer anschauen; es sei am USB, mit den Versicherern zu verhandeln, sagt Tschudin.
Ganz und gar nichts hält der Verband der Krankenversicherer Santésuisse von Michael Mayrs Abrechnung mit Tarmed – das nach wie vor umstrittene Tarifsystem hatte der Verband per 1. Januar 2004 durchgesetzt. «Das ist Chabis», sagt Sprecher Christophe Kaempf: «Das Tarifsystem Tarmed für den ambulanten ärztlichen Bereich ist ausreichend für ein gutes Betriebsergebnis.»
Ausserdem verweist er darauf, dass Basel-Stadt mit 6888 Franken pro Jahr ohnehin schon die höchsten Bruttokosten für die Versicherten aufweise (Schweizer Durchschnitt: 3771 Franken). «Das liegt unter anderem daran, dass der Kanton Basel-Stadt mit 44,2 Ärzten pro 10’000 Einwohner hinter Genf (47,7) die zweithöchste Ärztedichte der Schweiz hat. Es ist eine Binsenwahrheit: Das Angebot treibt die Nachfrage», sagt er.
Auch die Bedenken bezüglich der Anpassungen für das nächste Jahr lässt Santésuisse-Sprecher Christophe Kaempf nicht gelten:
«Der Tarmed ist ein Einzelleistungstarif. 20 Minuten sind eine gute Konsultationsdauer. Sie beinhalten: Die ersten fünf Minuten, zweimal je weitere fünf Minuten und schliesslich die letzten fünf Minuten. Natürlich kann der Arzt weitere einzelne Behandlungen und Untersuchungen mit dem Tarmed abrechnen, sofern er dies auch ausgeführt hat.»